• Aderbal Machado

O debate boçal da CPI da Covid e a importância da experiência clínica

Por que a experiência clínica é importante?

Confesso que não queria gastar tempo do meu feriado escrevendo essas mal traçadas. Mas o debate em torno da Comissão Patético-Inquisitorial está muito aceso. Algumas pessoas conseguem divergir com respeito. Um grande número, entretanto, boçaliza e agride pessoas das quais nunca ouviu falar e cuja história não conhece. Sinto-me então na obrigação de escrever alguma coisa.

Confesso que não consegui prestar muita atenção do depoimento da "Dra." Luana Araújo na Comissão Patético-Inquisitorial do Senado. Ela estava mascarada em duplo sentido. Eu não gosto muito de argumentos ad hominem. Mas, em determinados casos, eles se tornam inevitáveis. No caso da "Dra." Luana Araújo, a argumentação ad hominem se torna inevitável, uma vez que ela própria desferiu golpes baixos contra a Dra. Nise Yamaguchi, fazendo coro e reforçando o comportamento boçal dos senadores. A "Dra." Luana é uma desafeta do Bolsonaro (eu não sou propriamente desafeto do Bolsonaro, mas sou mais um dos que se frustrou com a sua falta de compromisso no que se refere a diversas pautas conservadoras), comportou-se de forma extremamente deselegante com as colegas das quais diverge e trata uma questão altamente controvertida como se fosse assunto resolvido. Eu não conhecia a "Dra." Luana. Ela se apresentou como "consultora" de órgãos internacionais. Fiquei curioso. Fui atrás dela na internet. Vi que ela tem mestrado no exterior e tem um site muito bacana, todo chique. Ela não tem Lattes, não tem afiliação acadêmica, não trabalha em nenhum hospital e não tem consultório. Fui olhar na PubMed e não consegui identificar qualquer artigo de pesquisa da qual ela fosse autora. (A propósito, a colheita de artigos na PubMed das Doutoras de verdade Nise Yamaguchi e Mayra Pinheiro também é escassa, contrastando com a atenção que estão recebendo.) Coloco então em dúvida as credenciais da "Dra." Acho que ela foi convidada para representar um personagem. E cumpriu seu papel se referindo de forma deselegante às colegas que têm posições contrárias. Acho que a "Dra." Luana já está crescidinha o suficiente para ter um doutorado ou afiliação institucional, que ela não se deu ao trabalho de conseguir. Dá a impressão de que ela caiu naquela waste basket dos que não conseguem "tenure". Ou então tem outros tipos de interesses (políticos?, financeiros?, indústria farmacêutica?, governança global?), os quais não estão bem explicitados. Ela não fez o seu disclosure de conflitos de interesse. Minha pesquisa pode não ter sido exaustiva. Agradeço a quem puder me corrigir, contribuindo com mais informações. Que a "Dra." Luana não tem experiência clínica ficou claro, entretanto, no seu constrangimento ao responder sobre quantos pacientes ela tinha tratado até agora. Terminadas as considerações ad hominem, vamos ver algumas questões substantivas. A primeira delas é a experiência clínica. Esse também é um dos assuntos mais debatidos na saúde contemporânea. Há cerca de 30 ou 40 anos iniciou-se um movimento muito interessante e que muito me entusiasma, chamado de medicina baseada em evidências. A medicina baseada em evidências é uma postura ética. A idéia é que nenhum procedimento diagnóstico ou terapêutico pode ser indicado sem uma base evidênciária. A medicina baseada em evidência estimulou o desenvolvimento de uma nova disciplina fascinante, a epidemiologia clínica. Atualmente, a epidemiologia clínica constitui a base científica do exercício da medicina. O sucesso da medicina baseada em evidências foi tamanho que ela se expandiu para saúde baseada em evidências, psicologia baseada em evidências. Uma questão colocada na agenda é a educação baseada em evidências. Entretanto, apesar do seu inegável mérito, a medicina baseada em evidências é um ideal que ainda não foi atingido e que talvez nem venha a ser completamente atingido. Se exigíssemos que toda a prática fosse, realmente, baseada em evidências, a medicina emperraria. Os casos mais notórios são o uso pediátrico de medicações testadas apenas com adultos e as cirurgias de mudança de gênero. Desde o seu início a medicina baseada em evidências gerou muito debate. A medicina baseada em evidências se afirmou e representa um grande progresso, apesar de ser pouco implementada. As dificuldades para a implementação da medicina baseada em evidências são várias. Entre elas podem ser mencionadas a própria falta de evidências, a ignorância dos médicos, sua falta de hábito e de habilidades de consumo de evidências científicas de alto nível, a maciça e desonesta propaganda e cooptação que os médicos sofrem da indústria farmacêutica, a inevitável porém excessiva especialização da medicina etc. Quatro décadas depois, tornaram-se mais claros os limites da medicina baseada em evidências. Estamos aprendendo a revalorizar a experiência clínica. Segundo Hipócrates, a medicina é a arte de curar os males e aliviar o sofrimento. A fundamentação científica da medicina é um fenômeno importante porém relativamente recente. A contribuição da ciência é inegável para a medicina. Vejam bem, não sou "negacionista" da ciência. Ao contrário, acho que o modelo da fundamentação em evidências é tão importante que poderia e deveria ser estendido, na medida do possível à educação. Entretanto, a medicina baseada em evidências tem limitações e essas limitações foram expostas durante a Grande Pr*g*. Duas são as limitações mais importantes, a falta de evidências e a absoluta falta de caridade. Começo discutindo a falta de evidências. Quem disser que existem evidências suficientes para fundamentar todas as condutas médicas está mentindo. No caso da Grande Pr*g* isso é muito claro. Não existem evidências sobre a eficácia das gambiarras terapêuticas. OK. Mas, por que não existem? Por que as pesquisas objetivando encontrar essas evidências foram sistematicamente obstaculizadas. Um estudo com doses letais foi conduzido - com o objetivo deliberado de mostrar que a terapia não funcionava ? - por dois pesquisadores ligados à indústria farmacêutica. Estudos fraudulentos foram publicados em alguns dos principais journals. Pesquisadores renomeados foram cancelados e submetidos a campanhas de desmoralização. Estão começando a aparecer indícios de que organismos estatais de alguns países bem como internacionais agiram de forma fraudulenta etc. É claro que as evidências não existem. Mas elas não foram sequer procuradas. E não foram procuradas porque se instalou a corrida do ouro das vacinas. Eu já tomei minhas duas doses. Estou cada vez mais desconfiado que a vacina que tomei não seja eficaz. Essa semana vou fazer exame de anticorpos. Quem afirma que essas vacinas são seguras, está mentindo. Essas vacinas podem dar todo tipo de meleca a médio e longo prazo que a gente nem suspeita ainda. Tenho dez anos de experiência clínica como neurologista e neuropediatra para saber que a possibilidade de efeitos colaterais graves é um espectro que está nos assombrando. Vou poupar os detalhes de tudo que já vi na vida. Sei do quê estou falando. A verdade é que no início de 2020, ninguém sabia o que fazer e talvez venhamos a nos arrepender de algumas decisões que foram tomadas. Um sabichão do Imperial College fez um modelo matemático e decretou que o mundo deveria entrar em lockdown. Caso contrário haveria a catástrofe. Poucas semanas depois, o cara foi flagrado visitando a amante. Em maior ou menor grau, o mundo comprou a idéia do lockdown. Em menor grau no caso do Brasil, por exemplo. Nunca houve lockdown no Brasil. Só palhaçada. As pessoas continuam se aglomerando que nem sardinha em lata nos ônibus e nenhum prefeito o vereador sequer pensou em arrumar uma solução para isso. Os países que obtiveram os melhores resultados, como Taiwan e Coréia, foram aqueles que instituiram políticas de diagnóstico precoce e isolamento dos contaminados. Ninguém tem certeza. Mas cada vez mais gente está suspeitando de que o lockdown apenas contribui para prolongar a praga. Suponhamos que existam evidências de Nivel IA - as quais ainda não existem - de que as gambiarras realmente não funcionam. Trata-se apenas de uma experiência de pensamento. Aí é que entra o princípio da caridade. O que fazer nesse caso? Suponhamos que, independentemente de ter tomado a vacina ou não, a pessoa se infecte e vá ao médico. Confirmando o diagnóstico, o médico deve fazer o quê então? Aconselhar o camarada a voltar para casa, tomar dipirona e retornar ao hospital caso sinta falta de ar? Essa é uma conduta que pode ser tecnicamente justificável na ausência de evidências definitivas quanto à eficácia ou não dos tratamentos. Mas ela é desumana e não atende à necessidade de tratamento dos pacientes. Não foi a Dilma quem explicou que estava importando médicos cubanos porque os médicos cubanos botam a mão no paciente? Quando as pessoas ficam doentes, elas precisam de médicos que botem a mão, que agarrem o touro pelos chifres. Precisam de tratamento. Só um burocrata mesmo, poderia pensar que mandar o cara para casa com dipirona atenderia às necessidades da pessoa. Não foram os próprios burocratas da saúde que definiram em 1949 a saúde como um processo que não se reduz à ausência de doença mas consiste de bem-estar biopsicossocial? Não são esses mesmos burocratas que ficam arrotando medicina comunitária, saúde da família, humanização da medicina etc.? Pois então, sejam coerentes, levem a sério seu próprio modelo biopsicossocial de saúde! Será que não têm convicção dos seus postulados? Ou será que é apenas falta de caridade. Assim como sou fã da medicina baseada em evidências, apesar das suas limitações, também sou fã do paradigma biopsicossocial da saúde (Haase, Ferreira & Pena, 2009). A medicina baseada e evidências e o modelo biopsicossocial de saúde precisam se complementar. Além das doenças orgânicas, as pessoas têm problemas e necessidades psicossociais que interagem de formas complexas com as doenças orgânicas propriamente ditas. Além da questão econômica, da mortalidade e da morbidade física é importante cuidar do bem-estar psicossocial das pessoas. É importante atender. Como atender? A Declaração de Helsinki dá uma dica sobre isso. Quando não existem evidências disponíveis, o médico pode e deve usar "terapias heróicas", desde que seja respeitada a autonomia do paciente e desde que os possíveis efeitos benéficos dos tratamentos superem os riscos. Tanto quanto consigo entender, as gambiarras terapêuticas são seguras, têm um perfil aceitável de efeitos colaterais e têm uma base farmacodinâmica que justifica potencialmente seu uso, tendo sido usadas com sucesso em outras viroses. Além do mais, ao longo desse ano e meio os médicos foram aprendendo, ainda que empiricamente, a lidar com a Grande Pr*g*. Não apareceu nenhuma droga curativa, mas diversos regimes terapêuticos se mostraram eficazes na redução da mortalidade e morbidade. Agora precisamos dar um passo atrás. As gambiarras terapêuticas têm sido usadas de modo "empírico", ou seja sem que se tenha tentado examinar formalmente sua eficácia. Mas isso foi deliberado, foi intencional. Então, realmente, fica difícil afirmar qualquer coisa de modo mais definitivo. Só posso dizer o seguinte, se eu pegar essa Pr*g* quero ter o direito de ser tratado com as gambiarras. Não acho que as gambiarras devam ser o eixo de qualquer política de saúde. Mas elas existem, os médicos sabem usá-las e os pacientes precisam de atendimento. Então, criminalizar o seu uso é criminoso. Prosseguindo, vamos dar mais um passo atrás e voltar à argumentação ad hominem. Estava curioso para ouvir o relato da Dra. Mayra Pinheiro sobre sua experiência com a Inquisição. Ontem tive a oportunidade de assistir a uma entrevista com ela. Adorei. Ela é muito competente e sensata e conta coisas do arco da velha que a imprensa não divulga. Só posso parabenizá-la. Respeito muito a Dra. Nise Yamaguchi, mas reconheço que ela titubeou frente à Inquisição. Não acho que isso traduza sua incompetência. Os caras não a deixaram falar. E ela ficou sem entender o que estava acontecendo. Dava para perceber que ela estava totalmente desorientada. Entrou em dissonância cognitiva total. Acredito que sua formação cultural, de respeito à autoridade, de evitação de antagonismos, de cultivo da polidez, dificultou que ela mobilizasse os recursos agonísticos necessários para enfrentar a boçalidade. Estou doido para ver uma entrevista com a Dra. Nise, pós-Inquisição. Por que a Comissão Patético-Inquisitorial não convida alguém com tanta ou mais testosterona do que os malfeitores que a compõem? Evidências e testes são importantes, mas medicina e psicologia não se reduzem a eles. Quando leio a história da medicina fico abismado com a certeza e empáfia com que, no passado, alguns profissionais defendiam os mais controversos procedimentos terapêuticos sem que tivessem a menor noção do que estavam fazendo. Também fico muito impressionado com o fato de que a medicina tenha sobrevivido por milhares de anos sem ter uma base evidenciária sólida. A medicina científica tem pouco mais de duzentos anos. Provavelmente, a medicina só sobreviveu antes da ciência porque atendia a alguma necessidade humana muito importante. Eu me formei na ciência, larguei a clínica médica para ser pesquisador, mas entendo que a ciência tem limites. Acho ridículo as pessoas ficarem arrotando ciência e proscrevendo terapias como se fossem donas da verdade. Sempre entendi que a ciência é aproximativa, que ela é limitada, que não é possível demonstrar nada. Mas nunca imaginei que nos depararíamos de modo tão nu e cru com os limites do nosso conhecimento, como aconteceu no início de 2020. Apesar das vacinas e tudo, acho que fizemos pouco progresso de lá pra cá. E fizemos pouco progresso porque a questão foi politizada. Só o tempo dirá quem tem razão. Os escândalos começaram a pipocar. Enquanto isso, a Grande Pr*g* expõe o que tem de melhor e pior nas pessoas. Não sei por quê, mas fiquei pensando em Maimônides. Foi um daqueles médicos que não tinha muita ciência, mas tinha sabedoria. Hoje, mais do que nunca, quando chegamos ao limite da nossa ciência, precisamos de humildade e sabedoria. (Por Vitor Geraldi Haase)

REFERÊNCIA Haase, V. G., Ferreira, F. O. & Pena, F. J. (eds.) (2009). Aspectos biopsicossociais da saúde na infância e adolescência. Belo Horizonte: COOPMED.

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